证件名称

证件号码

联系电话

邮政编码

联系地址

传　真

电子邮箱

法人/

其它组织

名　称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

联系人电话

传　真

联系地址

电子邮箱

申请时间

所需

信息

情况

所需信息的内容描述

所需信息的用途

所需信息的指定提供方式（可选）

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

获取信息的方式（可选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取